Qu'est ce qu'une arthrodèse lombaire ?
(conventionnelle ou mini-invasive)

Dr Raphaël Jameson, Centre Francilien du Dos


A RETENIR

  • Une arthrodèse lombaire correspond à la fusion entre plusieurs vertèbres adjacentes. Elle peut être effectuée par voie postérieure, antérieure ou latérale.
  • Elle s’adresse toujours à un étage malade et permet de traiter définitivement un problème sur le ou les niveaux concernés.
  • La perte de mobilité d’une arthrodèse étendue à un niveau est faible car le niveau opérée est pathologique. On ne bloque pas un disque sain sur un rachis normal.
  • Elle peut être effectuée par voie ouverte conventionnelle ou par voie mini-invasive naviguée 3D-O-Arm.
  • La chirurgie mini-invasive permet de réduire le risque d’infection nosocomiale (le plus souvent à staphylocoque doré) par sept.
  • La chirurgie mini-invasive est tout particulièrement indiquée chez les patients fragiles mais aussi chez les patients actifs soucieux de préserver leur capital musculaire.


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Chirurgie conventionnelle

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Chirurgie mini-invasive

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Arthrodèse L4L5 effectuée par voie conventionnelle.
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Arthrodèse L4L5 effectuée par voie mini-invasive



Une arthrodèse correspond à une intervention chirurgicale qui a pour objectif de fusionner deux os qui s'articulent entre eux.
Ces deux os sont donc en situation normale mobiles au travers d'une articulation ou plusieurs articulations.
Cette arthrodèse, dans le cas de la colonne vertébrale, peut être effectuée par
voie conventionnelle ou par voie mini-invasive.

Une articulation peut prendre plusieurs formes:
  • une articulation sphérique comme une hanche ou une épaule
  • une articulation plane comme une articulation postérieure
  • un disque intervertébral, qui correspond à une articulation à part entière.
Deux vertèbres adjacentes sont unies par trois articulations: un disque intervertébral et deux articulations postérieures.


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Spondylolisthésis lombaire entre la quatrième et la cinquième lombaire (L4L5), lié à une lyse isthmique (fracture de fatigue).

L'arthrose, phénomène naturel…..

La mobilité permise par cette articulation aboutit au fil du temps à l'apparition de phénomènes dégénératifs variés, regroupés sous le nom
d'arthrose.

Lorsqu'une articulation est usée, on observe:
  • un pincement de l'articulation lié à une usure du cartilage
  • une densification de l'os sous-jacent au cartilage ("sclérose")
  • l'apparition de "becs de perroquet" ou ostéophytes
  • des trous dans l'os appelés "géodes sous-chondrales"


Quel traitement chirurgical pour l'arthrose ?

L’arthrose correspond à un phénomène combiné d’usure et de vieillissement d’une articulation. C’est un phénomène naturel. Elle peut survenir tardivement mais touche parfois des patients jeune. Il s’agit en effet d’un phénomène lié à des facteurs environnementaux (port de charges lourdes, gestes répétitifs,…) mais aussi à des facteurs personnels ( génétique, poids, antécédents familiaux, ….)


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Dans le cas d'une articulation sphérique comme la hanche ou l'épaule, le traitements de référence d'une arthrose évoluée correspond à la mise en place d'une prothèse, avec d'excellents résultats.
Dans le cas de la colonne vertébrale, les prothèses discales sont d'apparition beaucoup plus récentes et présentes des limitations très nettes dans le cadre d'une arthrose rachidienne. Elles constituent une avancée majeure dans la pris sen charge de certaines pathologies dégénératives du rachis mais ont des indications très spécifiques. (recommandations de la Haute Autorité de la Santé).
L’arthrose évoluée est notamment une contre indication formelle à une prothèse discale lombaire.
De plus l’ablation d’une prothèse discale est quasi-impossible en raison des adhérences avec les vaisseaux car sa mise en place est effectuée en passant par une cicatrice sur le ventre. La stratégie de reprise d’une prothèse discale est particulièrement complexe ce qui justifie de sélectionner les patients de manière rigoureuse.

Il vaut mieux une arthrodèse lombaire qu’une prothèse discale posée pour une mauvaise indication.

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Arthrodèse antérieure pour spondylolisthésis lombaire


Dans de nombreux cas, le traitement d’une pathologie rachidienne nécessite de bloquer un ou plusieurs niveaux, c'est à dire de réaliser une arthrodèse. Dans la mesure du possible, le chirurgien essaie toujours d'éviter d'y avoir recours.
Cependant, dans certains cas,
ne pas l'effectuer peut aboutir à un échec thérapeutique précoce avec la nécessité d'une nouvelle intervention, toujours plus complexe (exemple d’une inflammation vertébrale ou d’un spondylolisthésis)

Les arthrodèses sont particulièrement indiquées dans certaines situations :
  • Scoliose
  • Instabilité vertébrale arthrosique ou "spondylolisthésis"
  • Fracture du rachis, lyse isthmique
  • Lorsque la libération d'un ou plusieurs nerfs nécessite de retirer une des articulations postérieures
  • ......

Bien entendu, ces indications sont données à titre d'exemple et
chaque situation nécessite une analyse approfondie pour évaluer la nécessité ou l'étendue de l'arthrodèse.

Dans la mesure du possible, elle est proposée par voie mini-invasive, ce qui permet de réduire les lésions musculaires, le saignement, les douleurs post-opératoires et les infections nosocomiales.


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Comment se déroule une arthrodèse ?

La chirurgie conventionnelle reste efficace pour le traitement des pathologies rachidiennes mais le risque d'infection nosocomiale, notamment à staphylocoque doré, rapporté dans certaines études est jusqu'à 7 fois supérieur.

Quelque soit la technique, afin d'obtenir une fusion entre deux os, deux étapes sont nécessaires: une
stabilisation des vertèbres par du matériel (l'ostéosynthèse), et une greffe osseuse.
Une alternative à la greffe osseuse est la mise en place de de protéines particulières ( BMP) dans la cage qui vont ordonner à l’organisme de fabriquer de l’os. Ce produit révolutionnaire contient en effet une substance (appelée protéine ostéo-inductrice) qui va programmer les cellules pour faire une cicatrisation osseuse plutôt qu’une fibrose. Compte tenu da la puissance de ce médicament, il existe certaines restrictions et il ne peut donc pas être proposé pour tous les patients.
L'os retiré lors de la décompression est recyclé. C'est donc l'os du patient qui est principalement utilisé pour la greffe. Dans certains cas, un complément peut être nécessaire comme de l'os prélevé au niveau du bassin, ou bien artificiel, ou encore de l'os dit "hétérologue". Ce dernier terme est employé lorsque l'os a été récupéré par exemple sur des patients qui ont bénéfice d'une prothèse de hanche. L'os a été stérilisé par le froid (processus Biobank Supercrit) et il n'existe ni rejet ni risque de transmission de maladies.

Cette greffe n'est pas comparable à une greffe d'un organe et il n'existe pas de rejet.

L'ostéosynthèse
correspond à la mise en place de matériel pour bloquer au moins deux vertèbres adjacentes. Ce matériel sert à protéger la zone qui est greffée le temps que les ponts osseux se forment. Dans certains cas, le matériel peut être retiré une fois la greffe "prise". On parle de vis et de plaques mais le matériel a en réalité beaucoup évolué. Il s’agit le plus souvent de vis mise en place par paires dans les vertèbres, qui seront reliées entre elles par une tige en titane. Ce matériel est très polyvalent et le recul est excellent. Sa composition autorise sans aucune contre indication la réalisation de scanner ou d’IRM post-opératoires.


La chirurgie conventionnelle utilise un cicatrice médiane. Les muscles sont décrochés de l’os sur une largeur d’environ 5 à 10 cm. Il faut en effet exposer toute la largeur de la vertèbre pour effectuer le geste prévu. C’est cette désinsertion musculaire qui les abime et qui crée une couche de nécrose, propice à une éventuelle infection.

La
chirurgie mini-invasive utilise des cicatrices plus latérales qui vont permettre de passer entre les muscles. Ceux ci ne sont pas brulés mais juste écartés. Même s’ils doivent cicatriser après l’intervention, le traumatisme musculaire est moindre et la récupération beaucoup plus rapide. Habituellement, le premier lever se fait bien évidemment le jour même de l’intervention.
Le risque d’infection nosocomiale, le plus souvent à staphylocoque doré, est lui
divisé par sept. Ces techniques sont donc tout particulièrement indiquées chez les patients fragiles (âgés, diabétiques ou en surcharge pondérale), mais aussi chez les patients actifs soucieux de leur capital musculaire.


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a. Anatomie musculaire
b. Mise en place de vis par voie "open", conventionnelle
c. Mise en place de vis par voir trans-musculaire, dite mini-invasive


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Quelles sont les conséquences d'une arthrodèse ?

La principale crainte des patients est la perte de mobilité.
Lorsqu'une arthrodèse est effectuée sur un seul niveau, la perte de mobilité est très faible et en général peu signalée par les patients.

Il ne faut pas oublier que les niveaux bloqués sont des niveaux malades et rarement mobiles.


La douleur est souvent un facteur limitation de la mobilité et la supprimer en réalisant une arthrodèse permet bien souvent de se sentir plus souple.
Les niveaux adjacents compensent cette perte de mobilité et les hanches jouent un rôle encore plus important. Avant l'intervention, un examen clinique des hanches est ainsi systématiquement effectué afin de déterminer si elles pourront compenser une raideur rachidienne secondaire à une arthrodèse étendue.

Sur le plan mécanique, une arthrodèse est réputée exposer à
une dégradation des étages adjacents. En pratique, cela dépend surtout de la raison qui a nécessité une arthrodèse et des modalités techniques de sa réalisation.
Le respect ou la restauration de la courbure lombaire participe notamment à la prévention de cette complication.


Quelles sont les suites opératoires ?
Apres l'intervention, le patient est conduit en salle de réveil pour être surveillé avant son retour dans la chambre, une ou deux heures après.

Le premier lever se fait le jour de l'intervention ou le lendemain matin selon l'horaire de passage au bloc opératoire.
Le kinésithérapeute passe ensuite voir le patient
deux fois par jour pour l'aider à se lever et à récupérer rapidement.

La conduite de véhicules motorisés doit être interrompue pendant la période de convalescence. Il n'y a pas lieu d'être dogmatique et elle peut être reprise lorsque les mobilités ont été récupérées et que l'indolence est acquise.

A la sortie, un
livret de rééducation vous est remis pour faciliter le retour à domicile et vous conseiller sur les gestes à éviter.


Le matériel sonne-t-il à l'aéroport ?

Les portiques de détection peuvent déceler l'acier des implants.
Cela dépend du réglage de l'appareil et de la quantité de matériel en place. En règle général, les implants rachidiens sont de faibles volumes.
Prévoyez éventuellement une photocopie de votre compte-rendu opératoire.


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Fiche d’information de de la SFCR: (en cours de mise en page)

Arthrodèse lombaire postérieure:

L’INTERVENTION
Elle se déroule le plus souvent sous anesthésie générale ; le chirurgien accède à la colonne verté- brale par une incision dans le dos. La longueur de l’incision dépend de l’emplacement et du nombre des vertèbres à consolider. Pour consolider la colonne, on utilisera divers types d’éléments métalliques (implants) ainsi que des greffes osseuses. Les implants (vis pédiculaires, tiges, plaques, cages intersomatiques) fournissent une fixation immédiate qui permet à l’os de se reconstituer lentement tout autour. La repousse osseuse prend ensuite le relais des implants de sorte qu’il est parfois possible de retirer ces derniers. Ce n’est pas toujours nécessaire. Le but des implants est aussi de corriger un déséquilibre de la colonne en restituant une courbure harmonieuse. L’os utilisé pour la greffe est prélevé localement ou sur la partie postérieure du bassin ; quelquefois un substitut osseux synthétique est additionné à l’os pour augmenter le volume de la greffe. La greffe peut être déposée sur les vertèbres ou dans le disque, elle sera alors placée le plus souvent dans une «cage». Dans certains cas, une simple greffe osseuse, sans recours aux implants, suffira à consolider le rachis. Il est parfois nécessaire d’enlever une partie de la vertèbre ou bien du disque pour libérer convenablement la ou les racines éventuellement comprimée(s) (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie, discectomie). La plaie est refermée en laissant en place un drainage par un tuyau en plastique relié à une bouteille aspirant le sang, qui sera enlevée 2 à 3 jours après l’intervention. La perte sanguine durant l’intervention est variable en fonction du patient, de l’étendue de l’arthrodèse, de la durée d’intervention et des complications éventuelles. Elle peut compensée par une autotransfusion (don de son propre sang avant l’intervention), une prise d’érythropoiétine (médicament qui stimule la fabrication des globules rouges) avant l’intervention ou une récupération du sang pendant l’intervention. Une transfusion peut malgré tout être nécessaire.
LES SUITES de l’INTERVENTION Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. Le retour à domicile est possible après 3 à 10 jours. La marche est recommandée. L’arrêt de travail est - selon les professions - de 2 à 3 mois, parfois plus. LES RISQUES ENCOURUS

• Les RISQUES inhérents À TOUTE INTERVENTION CHIRURGICALE : - les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin anesthésiste ; - les troubles de cicatrisation sont très rares. Ils peuvent imposer une nouvelle intervention ; - le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision ; - le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle. • Les RISQUES PROPRES À CETTE INTERVENTION chirurgicale sur le rachis : - le résultat obtenu peut-être insuffisant, malgré une technique parfaite, des suites simples et une rééducation bien conduite des douleurs lombaires peuvent persister, souvent moins imporARTHRODÈSE tantes qu’avant l’intervention, mais la garantie d’une indolence totale est impossible. Il en est de POSTÉRIEURE www.com-edit.fr instrumentation greffe dans le disque avec cage ARTHRODÈSE POSTÉRIEURE Novembre 2006 Société Française de Chirurgie du Rachis RTHRODÈSE POSTÉRIEURE même des douleurs des membres inférieurs (sciatiques ou cruralgies) qui diminuent dans la grande majorité des cas. Leur persistance peut être le fait d’une compression trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques. - une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises, notamment en cas de réintervention. Elle peut, le plus souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite de liquide céphalo-rachidien, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule). Une infection du liquide céphalo-rachidien risque alors de survenir ; il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement grave, demandant un traitement spécifique. - un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraî- ner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrôme de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire. - des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (douleurs, insensibilité, paresthésies) ou troubles moteurs avec paralysie, heureusement beaucoup plus rares, consécutifs à une compression liée au matériel implanté (vis pédiculaire, cage) ou aux manipulations de la racine nerveuse. Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs et peuvent une nécessiter une réintervention pour repositionner un implant par exemple. - des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde urinaire. Ces troubles sont très habituellement transitoires. - des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications. - l’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, réglée par des soins adaptés. Une réintervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes sont rares mais peuvent conduire à l’ablation du matériel implanté. Des séquelles, notamment douloureuses, peuvent persister définitivement. - le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner disques voisins et accélérer leur vieillissement, un excès de travail des pouvant conduire à une ou des réinterventions. - l’absence de consolidation de la greffe (ce risque est particulièrement élevé chez les fumeurs) peut entraîner une persistance ou une récidive des douleurs. Le diagnostic est souvent difficile et demande des examens complémentaires, le bris du matériel implanté (vis, tige ou plaque) peut être le signe de cette complication et peut conduire le chirurgien à réintervenir pour refaire une greffe, et changer éventuellement les implants. - la mobilisation du matériel, c’est à dire l’existence de micro mouvements à l’origine de douleurs, malgré une greffe consolidée peut être liée à une qualité osseuse insuffisante (ostéoporose) peut conduire à des changements de matériel ou leur ablation • Les RISQUES EXCEPTIONNELS mais décrits dans des publications médicales : - une lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les instruments utilisés pour vider le disque ou par des vis qui servent à fixer la colonne, peut entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême le décès. - le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin, uretère) est très exceptionnel. - le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible, mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Elle comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, HIV). Et des autres complications non encore décrites… Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comporte ments addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, ma - - ladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles. Cette fiche est conçue pour fournir un support, et / ou un complément à l’information orale délivrée par le chirurgien au cours des consultations précédant la décision opératoire ; cette information orale peut, seule, être adaptée au patient et à sa demande ; elle donne la possibilité de répondre aux questions posées, et constitue l’essentiel de l’information délivrée.
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Dernière mise à jour: 11/09/2015
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