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Spondylolisthésis par lyse isthmique:
Dr Raphaël Jameson, Centre Francilien du Dos

On oppose les spondylolisthésis par lyse isthmique (fracture de l'enfance) au spondylolisthésis dégénératifs (arthrose lombaire)



Qu'est ce qu'une lyse isthmique ?


La lyse isthmique correspond à une fracture de fatigue de la jonction entre les articulaires supérieure et inférieure d'une vertèbre lombaire, en générale la cinquième.
Cette zone est soumise à des contraintes de cisaillement entre les vertèbres adjacentes. L'acquisition de la marche a nécessité le développement de courbures rachidiennes en cyphose et en lordose pour assurer un équilibre économique, c’est à dire se tenir debout en faisant le moins d’effort possible.
La lordose lombaire est responsable de ces contraintes de cisaillement et cette fracture est souvent
bilatérale.
Parfois, cette facture consolide puis de casse à nouveau, on observe alors un allongement de l'isthme et on parle de
dysplasie isthmique.


Cette lésion
n'existe jamais à la naissance. Elle se développe au cours de l'enfance et est le plus souvent asymptomatique. Le taux est d'environ 4 à 8% dans la population générale.
La pratique de certains sports comme la gymnastique et la natation sont reconnus comme d'importants facteurs favorisants.
Cette fracture n'existe jamais à la naissance, ceci est une croyance erronée.
Un traumatisme aigu est responsable de manière très rare de cette pathologie.
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Cette fracture entraine une perte du "frein" postérieur avec un risque évolutif glissement vertébral, c'est à dire de spondylolisthésis (glissement vertébral).
On distingue
plusieurs grades selon le degré de glissement (classification de Meyerding).
Ce glissement peut se faire soit en période de croissance soit lors de l'apparition de
manifestations dégénératives avec un vieillissement du verrou discal antérieur (le disque s'affaisse et entraine un glissement de la vertèbre).
Lorsque ce glissement est évolutif et important, il peut être responsable de troubles de la statique avec une chute de la vertèbre L5 et de la colonne sus-jacente en avant du sacrum (spondyloptose).
Cette situation est reste peu fréquente.


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Quels sont les symptômes de cette pathologie ?

La très grande majorité des patients est asymptomatique tout au long de la vie. La fracture ne consolide pas mais elle ne fait pas mal et le glissement ne s'aggrave pas. La majorité des patients vit avec cette anomalie sans jamais s'en rendre compte. L'intervention n'est jamais proposée dans ces cas.

Chez
l'enfant ou le jeune adolescent, des douleurs lombaires basses peuvent révéler la pathologie. Il faut alors prouver le caractère récent de la fracture. Une IRM comprenant des séquences spéciales recherchant l'inflammation (dites STIR) est alors demandée. La scintigraphie osseuse peut être aussi utile
Si la fracture est récente, un traitement orthopédique est proposé, c'est à dire un corset avec de la rééducation.
Chez le jeune enfant en période de croissance, il peut être nécessaire de surveiller l'évolution de ce glissement.

Chez
l'adulte, lorsqu'elle est symptomatique, cette pathologie se manifeste souvent autour de la quatrième décennie avec l'apparition de sciatiques dans les membres inférieurs. Le bilan met alors en évidence cette anomalie qui était souvent jusque la méconnue. Le glissement est souvent faible mais de l'arthrose s'est développée. Les zones de passage des nerfs sont alors réduites ce qui entraine des douleurs radiculaires.



Quels sont les traitements envisageables ?

Chez l'enfant:
Lorsque la fracture est diagnostiquée
tôt chez l'enfant, une tentative de consolidation par corset peut être envisagée. Si la fracture est ancienne, la consolidation ne peut être obtenue par une immobilisation. Dans certains cas bien précis chez l'adulte jeune, une réparation de la fracture peut être discutée.

Chez l'adulte:
La
première phase du traitement est toujours médicale avec l'utilisation de médicaments antalgiques, anti-inflammatoires et d'une immobilisation par une ceinture lombaire. La rééducation peut aussi être très utile pour soulager temporairement les symptômes.
Des infiltrations peuvent être proposées avec pour objectif de passer un cap douloureux.
En cas d'échec d'un traitement médical bien conduit, il peut être nécessaire d'envisager une intervention chirurgicale.



Quelles sont les modalités d'une intervention chirurgicale ?

Dans la plupart des cas, elle doit comporter une arthrodèse lombaire, c'est à dire une fusion vertébrale, afin de pallier à l'instabilité et à la mobilité engendrée par cette fracture de fatigue.
L'utilisation d'une technique mini-invasive permet de ne pas détacher les muscles de la colonne vertébrale et facilite la récupération immédiate, tout en divisant par 7 le risque d’infection nosocomiale. L'utilisation de techniques mini-invasives est combinée à des technologies de navigation 3D O-Arm afin de sécuriser le geste opératoire.
Deux petites cicatrices décalées de 3cm de la ligne médiane permettent de mettre en place des écarteurs sans traumatise les muscles.
L'O-Arm fait ensuite une acquisition 3D de la colonne vertébrale du patient et de son spondylolisthésis. Tous les instruments du chirurgien sont repérés par des caméras infrarouges ce qui permet de contrôler en temps réel le déroulement de l'intervention, notamment la mise en place des vis pédiculaires.
Apres avoir libérer les nerfs, le disque est vidé et remplacé par
une cale remplie de greffe. Cette dernière est obtenue en "recyclant" l'os qui écrasait les nerfs. Cette cale permet de redonner de la hauteur au disque et d'ouvrir le passage des nerfs.
Une
ostéosynthèse par vis est alors mise en place pour stabiliser les vertèbres.
Ces implants sont laissé en place et ne gênent pas car ils sont enfouis sous les muscles.
Une nouvel
acquisition 3D O-Arm est effectuée en post opératoire avant de fermer les incisions. On contrôle ainsi dorénavant le travail effectué au bloc opératoire au lieu de faire un scanner ou des radiographies le lendemain de l'intervention. A la moindre anomalie, la correction est effectuée immédiatement au lieu d'endormir et de réopérer le patient à nouveau.


La navigation est un progrès majeur dans la prise en charges des spondylolisthésis complexes.


Une arthrodèse par voie antérieure peut aussi être envisagée. Cette technique permet de redonner de la hauteur au disque et de stabiliser le niveau mais ne permet pas de contrôler directement la libération des nerfs. On parle de libération indirecte par restauration de la hauteur discale.

Le choix de la technique se fait en fonction de considérations anatomiques du spondylolisthésis lors du bilan pré-opératoire.

Cette pathologie est une
contre indication formelle à la mise en place d'une prothèse discale.

La chirurgie conventionnelle reste efficace pour le traitement des pathologies rachidiennes mais le risque d'infection nosocomiale, notamment à staphylocoque doré, rapporté dans certaines études est jusqu'à 7 fois supérieur.



Quelles sont les suites opératoires ?

Après l'intervention, le patient est conduite salle de réveil pour être surveillé avant son retour dans la chambre, une ou deux heures après.
Le premier lever se fait
le jour de l'intervention ou le lendemain matin selon l'horaire de passage au bloc opératoire.
Le kinésithérapeute passe ensuite voir le patient deux fois par jour pour l'aider à se lever et à récupérer rapidement.

La position assise basse est
déconseillée les premiers jours car elle sollicite la cicatrice et la zone d'arthrodèse. Cette précaution peut être prolongée en fonction des douleurs.
Un corset peut éventuellement être utile. Cela dépend essentiellement de la qualité de l'os et de la tenue du matériel pendant l'intervention. Ce corset est temporaire et n'est pas porté la nuit.

A la sortie, un
livret de rééducation vous est remis pour faciliter le retour à domicile et vous conseiller sur les gestes à éviter.



Le matériel sonne-t-il à l'aéroport ?


Les portiques de détection peuvent déceler l'acier des implants. Cela dépend du réglage de l'appareil et de la quantité de matériel. En règle général, les implants rachidiens sont de faibles volumes.
Prévoyez éventuellement une photocopie de votre compte rendu opératoire.

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Fiches d’information de la SFCR :
Intervention pour Spondylolisthésis (voie postérieure)
La découverte d’un spondylolisthésis ne doit pas conduire systématiquement à une intervention. Il est maintenant prouvé : - que des patients peuvent être porteurs de spondylolisthésis sans n’avoir aucune douleur. - que des patients peuvent souffrir de douleurs en rapport avec un spondylolisthésis, et guérir avec le traite- ment médical.
Il existe actuellement un accord pour proposer une intervention pour un spondylolisthésis à des patients souf- frant de douleurs des membres inférieurs (sciatique ou cruralgie), et de douleurs du dos (lombalgies), malgré le traitement médical bien conduit ayant comporté rééducation, corset, anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, et éventuellement infiltrations.
L’élément déterminant pour décider d’une intervention est la tolérance du patient à sa situation, on opère quand le patient a eu un traitement médical complet et «qu’il en a marre d’avoir mal». Un déplacement très important ou une aggravation progressive du dépla-
cement, notamment chez l’enfant, peut imposer l’intervention. Il n’y a en règle pas d’urgence à opérer un spondylolisthésis, en dehors de 3 situations exceptionnelles : - sciatique paralysante : entraînant une paralysie du pied - syndrome de la queue de cheval : troubles pour uriner - sciatique hyperalgique (restant très douloureuse malgré le traitement) Techniquement, un spondylolisthésis est toujours opérable, mais on ne propose pas d’intervention quand on pense qu’il n’est pas responsable des douleurs du patient, ou qu’il y a peu de chances de l’améliorer.
BUTS et BÉNÉFICES ESCOMPTÉS
Le but est d’obtenir un soulagement de la sciatique, et des douleurs des membres inférieurs. Les études récentes montrent que ces interventions permettent un tel bon résultat dans environ 80% des cas. Le résultat est souvent moins favorable sur les lombalgies (douleurs du dos), pour lesquelles il ne faut pas espérer un soulagement total. Ce sont souvent les douleurs du dos qui retardent la reprise du travail, surtout dans le cas d’une profession très physique.
L’INTERVENTION
Si le patient souffre douleurs dans les jambes, le but est de «décoincer le nerf», sous anesthésie générale, en allant par une incision dans le bas du dos, ouvrir le canal au milieu des vertèbres où passent les racines, et «grignoter les vertèbres» pour libérer le sac et les racines nerveuses, il s’agit de la libération (laminectomie) Il est très souvent nécessaire d’y ajouter une arthrodèse, qui est la fusion de deux ou plusieurs vertèbres entre elles, pour éviter que leurs mouvements exagérés soient aussi une cause de compression neurologique. Pour réaliser la fusion, on utilise une greffe osseuse placée entre les vertèbres en cause, (sur les cotés de la vertè- bre, ou dans le disque), qui va, comme pour la consolidation d’une fracture, former un pont osseux entre les vertèbres, l’os utilisé pour la greffe étant prélevé localement ou sur la partie postérieure du bassin.
Pour immobiliser les segments, et en attendant la consolidation osseuse, il est souvent nécessaire de mettre en place du matériel métallique (en titane le plus souvent), vissé dans les vertèbres, appelé matériel d’ostéo- synthèse ou instrumentation. Lorsqu’une greffe est réalisée dans le disque, la mise en place d’un implant en plasti- que (cage) peut être nécessaire.
Si la vertèbre est très déplacée, l’instrumentation peut permettre de corriger le déplacement (réduction). Il est rarement nécessaire de corriger complètement le déplacement. La plaie est refermée en laissant en place un drainage par un tuyau en
plastique relié à une bouteille aspirant le sang, qui sera enlevée 2 à 3 jours après l’intervention.
La réalisation d’une deuxième intervention, par voie antérieure, pour compléter le greffe peut être nécessaire.
LES SUITES DE L’INTERVENTION
Le kinésithérapeute vous apprendra dès le lendemain ou le surlendemain la technique pour vous lever, et vous pourrez le faire ensuite autant que vous le souhaiterez. Vous pourrez sortir environ 7 jours après l’in- tervention, lorsque vous arriverez à marcher, à rester debout le temps d’un repas, et à monter et descendre un escalier. Le chirurgien est le plus à même de vous donner des précisions sur les délais nécessaires avant de pouvoir vous asseoir et entreprendre des trajets automobiles. Un arrêt de travail de 3 mois minimum est à prévoir.
Le port d’un corset pendant quelques semaines ou quelques mois peut s’imposer, notamment s’il n’a pas été réalisé d’instrumentation. L’intervention ne peut se réaliser sans aucune douleur, mais celles-ci sont en général bien maîtrisées par les traitements analgésiques administrés après l’intervention. Le médecin anesthésiste est le plus à même de donner les informations utiles à ce propos.
RISQUES ENCOURUS Les risques propres à toute intervention chirurgicale
Hématome, infection peuvent rendre nécessaire une réintervention, problèmes anesthésiques (dont vous parlera le médecin anesthésiste qui doit être impérativement consulté avant l’intervention). Ces risques sont peu importants, bien contrôlés, mais ils ne sont pas nuls.
Les risques propres à cette intervention chirurgicale sur le rachis
Persistance de la sciatique : survenant si la compression a été trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques. Rupture ou démontage du matériel d’ostéosynthèse, absence de consolidation de la greffe, peuvent rendre nécessaire une réintervention.
Plaies des méninges (dure-mère), le plus souvent sans conséquence car suturée, mais pouvant entraîner des écoulements persistants de liquide, ou des kystes des méninges, peuvent conduire à un traitement médical ou à une réintervention. Complications digestives : retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale.
Les complications exceptionnelles
Une complication neurologique peut survenir : même s’il est exceptionnel, le risque de paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, ou de problèmes pour uriner, existe. Les troubles peuvent survenir au décours immédiat de l’intervention, ou dans les jours qui suivent ; un hématome peut se développer et comprimer les nerfs, pouvant obliger à réopérer pour l’évacuer. Une lésion d’une racine nerveuse lors de l’implantation du matériel peut également être à l’origine de paralysie.
Une hémorragie potentiellement grave peut survenir par plaie des vaisseaux situés dans l’abdomen devant le disque, une méningite (infection des méninges et du liquide céphalo-rachidien), et toutes les complica- tions qui n’ont pas été encore décrites...
Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complica- tions particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.
Cette fiche est conçue pour fournir un support, et / ou un complément à l’information orale délivrée par le chirurgien au cours des consultations précédant la décision opératoire ; cette information orale peut, seule, être adaptée au patient et à sa demande ; elle donne la possibilité de répondre aux questions posées, et constitue l’essentiel de l’information délivrée.
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Dernière mise à jour: 11/09/2015
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